参議院比例区に立候補予定の高竹和明は「政権選択可能な国」づくりを目指し、民主党公認候補として真の民主主義を目指します。
民主党参議院比例区第43総支部代表 高竹和明
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高竹和明ホームページのどきどきアンケートにお答えください。

えっ！？何かどきどきすることがあるんですかって？

どきどきするのは皆さんではなくて、わたくし、高竹和明でございます。ペコッm(__)m

今後の活動にむけてお声を頂戴したいと思いますので下記のアンケートにご協力下さい。

尚、お寄せ頂いたお声をもとに、今後開設予定の『Ｑ＆Ａ』コーナーにて
掲載させて頂く場合がございますのでその旨ご了承下さい。
(掲載の場合、ご希望がある場合を除き、全て匿名となります)

アンケート

１：

お 名 前(全角)

ふりがな(全角)

ニックネーム(全角)

２：

ご 住 所(全角)

３：

電話番号(全角)

４：

E-Mailアドレス(半角英数)

５：

ホームページアドレス(半角英数)

６：

性別　　　　　　　　 男　　　　女　

７：

年齢　　　　　　　

８：

居住地　　　　　　

９：

高竹和明ホームページの内容については？（必須）
満足　　まあまあ　　不満足

１０：

最も印象に残ったページやホームページへのご感想等をご記入下さい。(全角)

１１：

新しい日本づくり、政権交代をテーマに掲げて活動しております。
ぜひ、お考えをお聞かせ下さい。

１２：

高竹和明に対する個人的なご質問・公的なご質問やご意見等々
ご自由にご記入下さい(全角)

１３：

このアンケートをもとに作られる『Ｑ＆Ａ』コーナーについて

掲載は
されたくない　　　　　　　　　　　匿名希望
名前を公表しても構わない　　ニックネームを公表しても構わない

入力内容を確認して送信する（確認画面が表示されます）

　　　

※アンケートへのご協力誠にありがとうございました。

今後とも、精一杯活動してまいりますので、何卒よろしくお願い申し上げます。

高竹和明後援会　〒710-0026　岡山県倉敷市加須山109-5　TEL (086)420-1230　E-mail：mail@takatake.com

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